概述

• 脑出血占全球新发卒中的28%，起病急、预后差，30d病死率约为缺血性卒中的3倍
• 近年集束化管理、强化降压等领域研究获得积极结果，早期规范干预可改善患者结局
• 本指南针对高血压性脑出血（HICH）制定，需多学科协作开展诊治

HICH的诊断和鉴别诊断

• 诊断依据
  • 明确高血压病史+典型出血部位（基底核、丘脑、脑干等脑深部区域），排除继发性病因即可确诊
• 影像学检查
  • 首选头颅CT平扫，接诊后尽早开展以明确诊断
  • 可行CTA、MRI、MRA、MRV、DSA检查，排除颅内动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤等继发性脑出血病因
  • MRI不推荐作为首选，病情稳定时可提供更多诊断信息，T2*-GRE或SWI序列有助于发现慢性出血性病变
• 特殊情况鉴别
  • 脑叶出血且年龄≥55岁、MRI显示脑微出血灶的患者，需加做APOEε4等位基因检测及T2*-GRE序列检查，排除脑淀粉样血管病

HICH的急性期管理

集束化管理

• 推荐早期实施集束化管理，改善患者预后
• 预防性使用降温治疗、促动力止吐药或抗生素对预后的影响尚不明确

血压管理

• 轻中型患者（初始收缩压150220mmHg、无降压禁忌）：急性期平稳将收缩压降至130140mmHg，避免1h内降幅＞70mmHg
• 急性期避免收缩压降至130mmHg以下
• 需降压患者推荐发病后2h内启动治疗，降低早期血肿扩大风险、改善功能结局
• 降压启动后维持收缩压130~140mmHg至发病第7天或出院，避免血压大幅波动
• 初始收缩压≥220mmHg的患者：可予降压治疗和持续监测，结合高血压病史、颅内压情况确定降压目标，避免收缩压降幅＞70mmHg，减少肾脏损伤及神经功能恶化风险
• 降压药物选择：优先使用起效快、半衰期短的药物，可予静脉注射乌拉地尔，负荷量12.5~25.0mg，血压无变化可每2分钟重复1次，总量不超100mg，达标后持续静脉输注维持；合并颅内高压患者慎用硝酸甘油等血管扩张剂
• 重症、血肿量≥30ml或需外科干预的患者：个体化降压，优先维持脑灌注压
• 围手术期患者：入院2h内将收缩压控制在140mmHg以下与更优功能结局相关，强化降压安全可行

血糖管理

• 推荐监测血糖水平，降低高血糖、低血糖风险
• 静脉应用胰岛素者每30分钟至2小时监测1次，危重症不能进食者每4~6小时监测1次，可进食者餐前监测
• 采用宽松血糖目标，非糖尿病患者控制在6.17.8mmol/L，糖尿病患者控制在7.810.0mmol/L
• 可将强化血糖管理作为集束化管理组分实施，不建议单独开展

体温管理

• 推荐合理监测体温，注意鉴别中枢性发热与感染性发热，首选膀胱或食管温度作为核心温度，谨慎解读腋温
• 可将体温管理作为集束化管理组分实施，不建议单独开展
• 目标体温管理对减轻血肿周围水肿、改善预后的作用尚不明确，重症患者可将体温控制在36.0~37.5℃，避免核心体温＞37.5℃

抗凝逆转

• 抗凝相关脑出血患者，立即停用抗凝药物，确诊后尽早行抗凝逆转治疗，提高生存率
• 维生素K拮抗剂相关脑出血，凝血酶原复合物较新鲜冰冻血浆是否改善预后尚不明确
• 直接Xa因子抑制剂相关急性脑出血，andexanet alfa为特异性逆转选择之一，需权衡止血获益与血栓风险，该药目前未在国内上市暂不推荐
• 其余类型抗凝相关性脑出血，参考相关指南，结合患者出血风险、血栓栓塞风险和基础疾病个体化决策

颅内压管理

• 所有HICH患者需评估颅内压，及时处理颅内高压，避免严重高颅压或脑疝
• GCS评分38分患者，可考虑行有创颅内压监测，降低病死率、改善预后；GCS评分912分患者结合症状演变、影像学结果及治疗方案个体化评估是否监测
• 存在颅内压增高征象或脑疝风险患者，及时予高渗脱水治疗（甘露醇、高渗盐水等）降低颅内压、减轻脑水肿；肾功能不全患者慎用甘露醇，可选择高渗盐水、甘油果糖等其他药物
• 不推荐常规使用糖皮质激素治疗颅内压升高

血肿扩大（HE）预防

• 强化降压（收缩压<140mmHg）可降低HICH患者HE发生率
• 输注重组Ⅶa因子可降低24h内HE发生率，但改善临床预后有效性尚不明确，需关注血栓栓塞风险
• 可考虑使用氨甲环酸预防HE，但改善临床预后有效性尚不明确

癫痫发作与抗癫痫药物

• 出现临床或亚临床癫痫发作的患者，推荐使用抗癫痫药物，防治癫痫所致继发性脑损伤
• 患者出现无法解释的意识状态变化或疑似癫痫发作征象，可进行≥24h持续脑电图监测，明确是否存在亚临床癫痫发作
• 无癫痫发作患者，不推荐常规预防性使用抗癫痫药物，其降低癫痫发生率、病死率或改善功能结局的作用尚不明确
• 血肿累及皮质或邻近中央区等癫痫高风险患者，可考虑经验性给予预防性抗癫痫药物

其他系统并发症管理

心脏并发症

• 患者可早期进行心电图及心肌酶谱检查；建议入院72h内常规行心电图监测及心肌酶、心力衰竭标志物检测，重症或有心脏病史患者考虑长程心电监测、定期评估心肌标志物，早期干预心脏并发症

深静脉血栓

• 推荐早期使用间歇充气加压泵预防深静脉血栓
• 卧床患者可使用低剂量普通肝素或低分子肝素，降低肺栓塞风险

HICH护理

• 患者开始口服用药前进行吞咽功能筛查，减少肺炎发生率
• 保持头部抬高30°无法改善患者90d功能结局

HICH的外科治疗

幕上脑实质出血的外科治疗

手术指征

• 无绝对手术禁忌证，出现明显颅内高压甚至脑疝，尽快手术清除血肿降低病死率
• 血肿量30~80ml的脑叶出血患者，推荐早期手术改善功能结局
• 手术指征包括颞叶钩回疝、影像学提示血肿占位效应明显（中线移位>5mm、同侧侧脑室受压闭塞>1/2、同侧脑池脑沟模糊或消失）、颅内压持续>25mmHg，符合任意一项无禁忌即可尽快手术

手术方式选择

• 立体定向抽吸联合纤溶药物治疗血肿量>30ml的幕上脑实质出血安全
• 神经内镜或穿刺抽吸较传统开颅血肿清除术，可带来更好的功能结局
• 严重深部脑出血，去骨瓣减压可能降低死亡及重度残疾风险
• 幕上严重脑出血，去骨瓣减压联合血肿清除或单纯去骨瓣减压可能降低病死率，但对功能结局的改善作用尚不明确

脑室出血（IVH）的外科治疗

• 脑室外引流（EVD）适用人群：严重HICH合并大量IVH、意识障碍患者
• EVD感染防控：可使用抗生素涂层导管，缩短留置时间
• EVD联合脑室内溶栓：适用原发性IVH或血肿量<30ml的HICH破入脑室需行EVD的患者，可降低病死率，治疗效果与<48h时间窗相关
• 神经内镜联合EVD：血肿量<30ml合并IVH需行EVD的患者，有条件可采用，可能改善功能结局，降低永久性分流依赖脑积水发生率
• 开颅/内镜血肿清除：适用脑室完全铸型、引流不畅致严重颅内高压患者，可降低颅内压

小脑出血的外科治疗

• 手术适应证
  • 血肿量>15ml
  • 血肿量10~15ml，伴神经功能进行性恶化、脑干受压或梗阻性脑积水
  • 出现枕骨大孔疝
  • 合并严重梗阻性脑积水
• 手术方式：推荐开颅手术、神经内镜或立体定向穿刺血肿清除术，可合并EVD，不推荐单纯行EVD
• 术式特点：传统开颅适用于脑疝或严重占位效应患者；神经内镜可减少术中出血量、缩短手术时间、降低脑脊液漏风险

原发性脑干出血的外科治疗

• 开颅血肿清除：GCS评分≤8分、血肿量>5ml的严重患者，可能降低病死率
• 立体定向穿刺：治疗价值尚不明确，可能降低病死率
• 机器人辅助穿刺：适用血肿量>5ml、血肿横径>2cm或>1/2脑干横径、存在进行性神经功能障碍患者，可能降低病死率
• EVD：合并脑积水患者的治疗价值尚不明确

手术时机

• 有手术指征的患者可考虑早期行血肿清除术
• 超早期（≤7h）手术术后再出血风险增加，延迟手术（>24h）并发症增多，7~24h为推荐最佳时间窗
• 不同术式的手术时机存在差异，穿刺抽吸需等待血肿稳定后实施

HICH后抗血栓治疗

• 抗血小板治疗：有适应证且接受手术的患者，可考虑术后3d重启阿司匹林治疗
• 机械瓣膜/左心辅助装置患者：可在HICH后6~14d重启抗凝治疗
• 合并非瓣膜性心房颤动患者：CHA₂DS₂-VASc评分男性≥2分/女性≥3分、HAS-BLED评分≤2分者，可考虑HICH后7~8周恢复新型口服抗凝药治疗

康复治疗

• 总体原则：所有患者均需接受康复治疗，由多学科协作团队早期介入，制定个性化方案
• 分阶段康复方案
  • 超早期（24~48h）：确认血肿无扩大、收缩压<160mmHg、GCS评分≥8分，可行被动活动、体位管理、呼吸训练；24h内避免启动高强度辅助康复治疗
  • 早期（3~7d）：确认血肿体积稳定、无新发神经缺损，可行床边坐起、低频电刺激
  • 亚急性期（8~14d）：确认颅内压正常、无癫痫发作，可行主动训练、言语康复
• 轻-中度残疾患者推荐早期出院支持治疗，改善功能结局
• 中度残疾患者发病后24~48h开始早期康复，可能改善功能结局、降低病死率
• 严格辨证论治前提下，中医药或中西医联合治疗可改善功能结局

复发和预防

• 血压管理：推荐长期控制血压，收缩压目标值可设为<130mmHg；合并缺血性心脏病等特定患者可个体化设为<120mmHg，需密切监测肾功能及神经系统症状
• 生活方式干预：加强运动、戒烟、限酒、减重、管理阻塞性睡眠呼吸暂停，可能降低复发风险
• 他汀类药物：使用是否增加再出血风险尚不明确，合并动脉粥样硬化或缺血性卒中史的患者可考虑应用，需个体化评估出血及缺血风险